Vol 1907 Gol

L'appareil, un Boeing 737-800 de la compagnie aérienne brésilienne Gol, est parti à 14 heures 36 (18h36 UTC) de Manaus et devait rallier Brasilia à 18 heures 12 (21h12 UTC). Il devait y faire escale avant de repartir pour Rio de Janeiro. Il a disparu des écrans radar au-dessus de l'Amazonie. Le dernier contact avec le pilote a été établi à 17 heures 00 locales (21h00 UTC).

Il s'agit de la pire catastrophe aérienne brésilienne après celle du vol TAM 3054.

Circonstances de la disparition

Le Boeing qui transportait 148 passagers et 6 membres d'équipage s'est écrasé en Amazonie après une collision avec un avion d'affaires Legacy 600, dont le transpondeur était arrêté sans que le contrôle aérien au sol ne s'en soit aperçu. Il volait à 37 000 pieds, valeur impaire imposée pour les vols Nord-Sud à destination de Brasilia par le nord. Le Legacy volait à 37 000 pieds à l'approche de Brasilia par le sud et aurait dû emprunter un couloir à 36 000 pieds au-delà. La notification du contrôle aérien de départ a été tronquée et la prise de contact radio avec Brasilia n'a été tentée qu'après 53 minutes de survol de sa zone d'action et sans succès réel malgré 12 tentatives. Le défaut d'appropriation du nouveau dispositif d'affichage radar (inversion des altitude prévue et réelle, non perception du « Z » lors de l'arrêt du transpondeur) par le personnel de contrôle aérien n'a pas permis à ses membres de déceler une quelconque anomalie. L'ergonomie du repose pieds du Legacy, se situant juste devant le dispositif de désengagement du transpondeur, a fait, par la suite, l'objet d'une communication des autorités aéronautiques américaines.

La radio CBN (pt) affirme que le Boeing transportait notamment au moins vingt employés du groupe japonais Yamaha.

Le contact avec l'avion de ligne a été perdu au-dessus de la ville de São Felix do Xingu. Le maire de Peixoto de Azevedo, une localité isolée de l'État du Mato Grosso, a déclaré que l'appareil s'était écrasé sur une ferme. L'information n'a pas été confirmée dans l'immédiat par les autorités fédérales.

Il s'agit du premier grand accident impliquant la compagnie à bas coûts Gol, qui a été fondée en 2001.

L'avion d'affaires a pu atterrir dans la ville de Serra do Cachimbo (en) malgré une aile endommagée. Il s'agissait de son vol inaugural, l'avion venait de sortir des usines du constructeur brésilien Embraer. Aux commandes, se trouvaient un pilote et un copilote américains.

Contrôle aérien

À bord du Legacy, se trouvait le chroniqueur aviation du New York Times, Joe Sharkey. Il a mis en cause les défaillances et les lacunes du contrôle aérien au Brésil. À la suite de cet accident, des contrôleurs brésiliens ont parlé de « trou noir » au-dessus de l'Amazonie avec une couverture radar incomplète et de fréquentes interruptions des communications entre pilotes et tours de contrôle. De nombreux autres incidents ou quasi-collision dans cette région ont été portés à la connaissance du public. D'une manière plus générale, le manque d'investissement dans les structures de sécurité aérienne ont depuis cet accident été régulièrement dénoncés.

L'avion

L'avion impliqué dans l'accident est un Boeing 737-800 de numéro de série "34653/2039" immatriculé PR-GTD que la compagnie Gol avait reçu neuf de Boeing le 12 septembre 2006, soit moins de 3 semaines avant le crash. C'est le premier 737 NG à s'écraser.

Découverte de l'épave

Après plusieurs heures de recherches, l'épave du Boeing est découverte par un avion de l'armée brésilienne, le 30 septembre au matin au nord de l'État du Mato Grosso. Les hélicoptères de l'armée ont alors commencé à préparer les opérations de sauvetage dans cette zone difficile d'accès. Le 1er octobre, l'armée de l'air brésilienne confirme qu'il n'y a aucun survivant parmi les 154 occupants du Boeing. La veille, le président brésilien Lula avait décrété un deuil national de trois jours. Les corps ont été retrouvés après plusieurs semaines de recherche, le dernier d'entre eux étant découvert le 22 novembre 2006.

Rapport final

Le Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, abrégé CENIPA, traduit littéralement par Centre d'Enquête et de Prévention des Accidents Aéronautiques brésilien, et le Conseil National de la Sécurité des Transports (anglais : National Transportation Safety Board - NTSB) américain ont publié le 10 décembre 2008 leur rapport final sur la collision. Une série d’erreurs individuelles des pilotes du Legacy et institutionnelles de la part du contrôle brésilien a mené à la catastrophe.

Le Legacy volait à une mauvaise altitude lorsqu’il a percuté le Boeing. Les deux avions étaient à 37 000 pieds. L’Embraer, qui volait vers le Nord-ouest en direction de Manaus, aurait dû se trouver à une altitude paire, comme 36 (pour 36 000 pieds) ou 38 000 pieds.

Selon l’enquête, ils ont mal préparé leur vol et n’ont pas fait confirmer leur altitude de croisière par le contrôle alors qu’elle n’était pas standard. À cela se sont ajoutées une formation insuffisante et une méconnaissance de l’appareil. Les pilotes ont ainsi désactivé par inadvertance le transpondeur, ce qui a mené à la désactivation du TCAS. Ils ne s’en sont rendu compte qu’après la collision. C’est pourquoi le centre de contrôle de la zone amazonienne n’a pas eu connaissance de leur altitude et surtout pourquoi ni le Boeing ni le Legacy n’ont pu s’éviter: aucune alarme ne s’est déclenchée dans aucun des deux cockpits.

Enfin, aucune communication entre le jet et le contrôle n’a pu être établie durant près d’une heure en raison de l’utilisation de fréquences radio erronées. Même après l’accident, le Legacy a eu du mal à rétablir le contact radio avec les unités de contrôle brésiliennes.

Selon le NTSB, le contrôle aérien brésilien a joué un rôle majeur dans la collision: c’est lui qui a placé les deux appareils l’un en face de l’autre. Le centre de contrôle de Brasilia a tout d’abord transmis une clairance incomplète au Legacy qui a amené les pilotes du jet d’affaires à penser que tout le vol serait effectué au 37 000 pieds, alors qu’un changement devait être effectué au-dessus de la verticale de Brasilia.

Le contrôleur a transféré trop tôt le contrôle du Legacy sans informer ni l’appareil ni son collègue du niveau de vol en cours et du changement programmé. Lorsque le jet est passé au-dessus de la verticale de Brasilia, un message s’est affiché durant sept minutes sur l’écran du contrôleur lui indiquant la modification d’altitude programmée mais il n’a pas réagi. Au bout de ce laps de temps, le transpondeur du Legacy a cessé de transmettre son altitude sans que personne, ni au sol, ni dans le jet, n’entreprenne aucune action pour remédier à cette perte de communication. Le centre de contrôle de l’Amazonie n’a donc pas non plus été prévenu. Enfin, lorsque le premier contrôleur principal a passé le relais au second, il lui a indiqué que le niveau de vol du Legacy se trouvait au 36 000 pieds.