Flugzeugkatastrophe von Teneriffa

Vorgeschichte

Die PanAm-Maschine begann ihren Charterflug (Flugnummer 1736) auf dem Los Angeles International Airport und legte einen planmäßigen Zwischenstopp am New Yorker JFK International Airport ein. Das Kommando über den amerikanischen Jumbojet hatte nach dem Wechsel der Crew in New York Flugkapitän Victor Grubbs. An Bord befanden sich 394 Personen.

Die niederländische Maschine bediente den KLM-Flug 4805, einen Charterflug mit 235 Passagieren und 14 Besatzungsmitgliedern an Bord. Das Flugzeug hatte seine Reise um 9:31 Uhr unter dem Kommando von KLM-Chefpilot Jacob Veldhuyzen van Zanten vom Amsterdamer Flughafen Schiphol angetreten.

Beide Flugzeuge hatten den Flughafen von Gran Canaria bei Las Palmas als Ziel. Während des Flugs wurde der KLM-Besatzung mitgeteilt, dass der Flughafen von Gran Canaria aufgrund einer um 12:30 Uhr in der Wartehalle erfolgten Bombenexplosion sowie einer weiteren Bombendrohung seitens kanarischer Separatisten zeitweise geschlossen sei. KLM-Flug 4805 wurde daraufhin, wie einige andere Flugzeuge, nach Los Rodeos im Norden der nahen Insel Teneriffa umgeleitet, wo die Maschine um 13:38 Uhr Ortszeit (13:08 Uhr GMT) landete. Auch PanAm-Flug 1736 bekam die Anweisung, nach Los Rodeos auszuweichen, obwohl die Besatzung es vorgezogen hätte, zu kreisen, bis die Landefreigabe erteilt worden wäre. Mindestens fünf größere Maschinen wurden nach Teneriffa umgeleitet. Dadurch ergab sich ein Problem, denn der Regionalflughafen, der hauptsächlich für Flüge zwischen den Kanarischen Inseln sowie dem spanischen Festland verwendet wurde, hatte aufgrund der beengten Platzverhältnisse Schwierigkeiten, die umgeleiteten großen Maschinen aufzunehmen.

Los Rodeos (damaliger IATA-Code TCI, heute TFN, ICAO-Code GCXO) besteht aus einer 3300 m langen Start-/Landebahn 12/30 (entspricht einer Ausrichtung nach 120 bzw. 300 Grad) und einer parallel verlaufenden Hauptrollbahn, einem so genannten Taxiway, der beidseitig in die Startbahn einmündet. Zusätzlich ist der Taxiway über vier kurze Querbahnen mit der Startbahn verbunden. Die umgeleiteten Großraumflugzeuge mussten mit drei weiteren Verkehrsmaschinen auf dem westlichen Ende des Taxiways parken, so dass dieser Abschnitt nicht mehr zum Rollen genutzt werden konnte. Stattdessen mussten die in diesem Bereich stehenden Maschinen die Startbahn 12 hinaufrollen und um 180 Grad kehren, um in die Startposition für ihren Abflug zu gelangen.

Die Passagiere der ersten Maschinen – auch die 235 Fluggäste der KLM – wurden während der auf Teneriffa verordneten Wartezeit im Terminal des Flughafens betreut, jedoch war dieses bald so überlastet, dass es den Passagieren der später ankommenden Flugzeuge, wie auch denen des um 14:15 Uhr gelandeten PanAm-Jumbos, nicht gestattet wurde, die Maschinen zu verlassen.

Um 14:30 Uhr wurde die Sperrung des Flughafens Gran Canaria aufgehoben. Die Besatzung der amerikanischen Maschine, deren Passagiere sich noch an Bord befanden, wollte daraufhin den Flug nach Gran Canaria unverzüglich fortsetzen. Dies war aber nicht möglich, weil die vor ihnen stehenden Flugzeuge, unter anderem auch der KLM-Jumbo, den Weg zur Startbahn blockierten. Nachdem die Passagiere zurück an Bord der niederländischen Maschine gebracht worden waren, hatte sich das Verkehrsaufkommen auf dem wieder geöffneten Flughafen in Gran Canaria bereits so stark verdichtet, dass sich der Abflug aus Teneriffa weiter verzögerte. KLM-Kapitän van Zanten entschied sich daraufhin, seine Maschine für den Rückflug nach Amsterdam betanken zu lassen, um später am Flughafen Gran Canaria Zeit zu sparen. Die Betankung nahm weitere 30 Minuten in Anspruch. Währenddessen betraten die PanAm-Piloten das Rollfeld und überprüften den Freiraum zwischen den beiden Flugzeugen, um im Fall einer Startmöglichkeit an der KLM-Maschine vorbeizurollen. Die Distanz reichte hierfür aber nicht aus.

Der PanAm-Maschine stiegen zwei Mitarbeiter am Flughafen hinzu und nahmen im Cockpit auf Jumpseats Platz. Eine Passagierin der KLM-Maschine trat den Weiterflug nach Gran Canaria nicht an und kehrte nicht ins Flugzeug zurück.

Um 16.51 Uhr erhielt die KLM-747 die Erlaubnis zum Start der Triebwerke. Eine Minute später erhielt auch PanAm-Flug 1736 die Freigabe zum Triebwerksstart. Inzwischen war eine dichte Nebelbank über dem Flughafen aufgezogen. Dies erschwerte die Arbeit und Koordination im Tower erheblich, da der Flughafen nicht über ein Bodenradar verfügte und wegen des Nebels kein Sichtkontakt mehr zu den Flugzeugen bestand.

Unfallhergang

Um 16:58 Uhr erhielt die KLM-Maschine vom Tower Los Rodeos die Erlaubnis, die Startbahn 12 bis zu ihrem Ende hinaufzurollen, dort um 180 Grad zu drehen und die Startfreigabe abzuwarten.

Um 17:02 Uhr wies der Tower den amerikanischen Jumbo ebenfalls an, die auf der Rollbahn parkenden Flugzeuge über die Startbahn 12 zu umrollen. Das PanAm-Flugzeug sollte die Startbahn anschließend über die dritte Querbahn (bezeichnet als Charlie 3) verlassen und von dort an auf dem freien Teilstück des Taxiways zur Startposition weiterrollen.

Während PanAm 1736 im Nebel langsam die Startbahn hinaufrollte, hatte die niederländische Maschine bereits gewendet und stand auf Startposition. Die Besatzung der KLM teilte mit, sie sei zum Start bereit und erbat ATC-Freigabe. Der Tower gab der Bitte statt und erteilte die ATC-Freigabe. Diese gestattet den Piloten den Flug auf der vorgegebenen Route nach dem Start, beinhaltet aber nicht die eigentliche Starterlaubnis. Die PanAm-Besatzung war in diesem Moment noch damit beschäftigt, die Einmündung in die dritte Querbahn zu finden, verpasste jedoch wegen der schlechten Sicht diese Ausfahrt und rollte langsam in Richtung der vierten Abzweigung weiter.

Nachdem die KLM-Besatzung die ATC-Freigabe bestätigt hatte, kam es auf der Funkfrequenz zu einem Überlagerungseffekt: Während der Tower die KLM-Besatzung anwies, auf die Starterlaubnis zu warten, teilte die PanAm-Besatzung zeitgleich mit, dass sie sich noch auf der Startbahn befinde. Die sich überlagernden Funksprüche wurden im Cockpit der niederländischen Maschine als schriller Pfeifton aufgezeichnet. Der KLM-Kapitän beschleunigte seine Maschine, nachdem er ATC-Freigabe erhalten hatte. Als beide Flugzeuge Sichtkontakt hatten, versuchte die PanAm-Besatzung noch nach links auszuweichen. Gleichzeitig zogen die KLM-Piloten ihr Flugzeug hoch, wobei das Heck der Maschine Bodenberührung bekam (Tailstrike) und auf einer Strecke von 20 Metern über die Startbahn schleifte. Beide Manöver scheiterten knapp. Die KLM-747 konnte zwar noch abheben, kollidierte aber mit dem schräg auf der Piste stehenden PanAm-Jumbo. Das Fahrwerk und die Unterseite der niederländischen Maschine durchschlugen die Passagierkabine der PanAm-747 in einem 45-Grad-Winkel oberhalb der rechten Tragfläche und rissen den dahinterliegenden Teil des Passagierdecks fast komplett auf. Das äußere rechte Triebwerk der KLM-747 traf das Oberdeck des PanAm-Jumbos und wurde abgerissen. Zudem trennte die linke Tragfläche des niederländischen Flugzeugs das Leitwerk der PanAm-747 vom Rumpf.

Der schwer beschädigte KLM-Jumbo schlug etwa 150 Meter hinter der amerikanischen Maschine wieder auf der Startbahn auf, rutschte weitere 300 Meter, explodierte und brannte vollständig aus. Alle 248 Personen an Bord der niederländischen Boeing starben. Eine Passagierin der KLM überlebte die Katastrophe, da sie nicht den Weiterflug nach Gran Canaria antrat. Im Nachhinein wurde festgestellt, dass die KLM-747 ohne das Gewicht des aufgenommenen Treibstoffes vermutlich über die amerikanische Maschine hinweggeflogen wäre.

Die PanAm-747 rollte nach der Kollision für einen kurzen Moment mit laufenden Triebwerken weiter und brach dann hinter den Tragflächen auseinander. Das aus der beschädigten rechten Tragfläche auslaufende Kerosin verursachte mehrere Explosionen. Nur 70 der 396 Insassen entkamen dem brennenden Flugzeug; 9 von ihnen erlagen später im Krankenhaus ihren schweren Verletzungen. Die Piloten konnten sich aus dem Oberdeck retten und überlebten das Unglück leicht verletzt.

Die Flughafenfeuerwehr konzentrierte sich zunächst nur darauf, die Wrackteile der KLM-Maschine zu löschen. Die PanAm-747 war im dichten Nebel nicht bemerkt worden, da sie sich weiter hinten auf der Startbahn befand. Auch der Tower wusste nicht, dass die Maschine mit einer anderen kollidiert war. Nachdem die Löscharbeiten an der KLM-Maschine begannen, wurde ein zweites Feuer bemerkt, das nach Aufteilung der Löschkräfte als zweites brennendes Flugzeug erkannt wurde.

Auszug aus dem Kommunikationsprotokoll

Der folgende Text ist die deutsche Übersetzung eines Auszugs aus dem Kommunikationsprotokoll, das bei der Auswertung der Cockpit-Stimmrecorder (CVR) und der Funkmitschnitte des Towers entstanden ist. Zu beachten ist, dass die kursiv gedruckten Sätze Aufnahmen des CVR sind und nur von der Cockpit-Besatzung des jeweiligen Flugzeugs gehört werden konnten. Die Funkgespräche, die aus dem Cockpit gingen, sind zusätzlich mit dem Wort Funk gekennzeichnet. Der Auszug beginnt kurz nachdem die KLM-Maschine auf der Startposition gewendet hat. Der Nebel lockert ein wenig auf, und die Sicht erreicht circa 700 Meter. Diese Gelegenheit möchte der KLM-Kapitän nutzen.

17:05:45 (KLM Funk) Ähm, die KLM... vier acht null fünf ist nun bereit zum Abheben. Ähm und wir warten auf unsere ATC-Freigabe. 17:05:53 (TENERIFFA TOWER) KLM vier acht null fünf, ähm, Sie haben Freigabe zum Funkfeuer Papa. steigen Sie bis und halten Sie Flughöhe neun null Rechtskurve nach dem Start. Weiterflug Richtung null vier null bis zum Radial drei zwei fünf von Las-Palmas-Drehfunkfeuer. 17:06:09 (KLM Funk) Äh Roger, Sir, wir haben Freigabe zum Drehfunkfeuer Papa Flughöhe neun null. Rechtskurve nach null vier null bis zum Anschneiden des drei zwei fünf und wir sind jetzt am Start.

Der Kapitän der KLM löst um 17:06:12 die Bremsen und beginnt schon mit dem Startlauf, noch während der Erste Offizier die Streckenfreigabe im Funk wiederholt. Diese Wiederholung dauert bis 17:06:18; zu diesem Zeitpunkt hat die Maschine bereits eine Geschwindigkeit von 46 Knoten (85 km/h) erreicht.

17:06:13 (KLM Pilot, auf Niederländisch) Wir gehen. 17:06:18 (TENERIFFA TOWER) Ok...

An dieser Stelle kommt es zur Überlagerung der Signale, da in den folgenden drei Passagen Tower und PanAm gleichzeitig funken. Alles was die KLM mitbekommt, ist das obige „Ok...“ und ein darauf folgendes schrilles Rauschen während der Überlagerung. Dieses übertönt alles Gesprochene von 17:06:19.39 bis 17:06:23.19.

17:06:19 (PAN-AM Funk) Nein... Ähm... 17:06:20 (TENERIFFA TOWER) ...bereithalten für den Start, Ich werde Sie rufen. 17:06:20 (PAN-AM Funk) Und wir, Clipper eins sieben drei sechs, rollen immer noch die Startbahn herunter.

Die Antwort vom PanAm-Jumbo ist Reaktion auf die Zweideutigkeit des von KLM gemeldeten Funkspruches: „...and we're now at take-off.“ (auf Deutsch: „...und wir sind jetzt am Start.“) und nicht auf die Cockpit-interne Anmerkung vom KLM-Pilot um 17:06:13.

17:06:26 (TENERIFFA TOWER) Roger, Alpha eins sieben drei sechs, benachrichtigen Sie uns, wenn die Startbahn frei ist. 17:06:30 (PAN-AM Funk) OK, benachrichtigen wenn die Startbahn frei ist. ??:??:?? (TENERIFFA TOWER) Danke. 17:06:32 (KLM Flugingenieur, auf Niederländisch) Ist er also noch nicht weg? 17:06:34 (KLM Kapitän, auf Niederländisch) Was sagst Du? 17:06:34 (KLM ???) Yup. 17:06:34 (KLM Flugingenieur, auf Niederländisch) Ist er noch nicht weg, dieser Pan American? 17:06:35 (KLM Kapitän, auf Niederländisch) Na klar. (nachdrücklich!) 17:06:40 (Fluch des PanAm-Kapitäns, der die Landelichter der KLM-Boeing in ungefähr 700 m Entfernung sieht.) 17:06:44 (KLM-Maschine PH-BUF beginnt abzuheben.) 17:06:47 (Schrei des KLM-Kapitäns.) 17:06:50 (Kollision)

Ausweislich des o. a. Funkprotokolls hatte die KLM-Maschine eine Startgeschwindigkeit von circa 70 Metern pro Sekunde (250 km/h), bevor sie auf die PanAm-Maschine aufprallte. Die Aufprallgeschwindigkeit betrug also unter Berücksichtigung der unbekannten Rollgeschwindigkeit der PanAm-Maschine etwas mehr als 250 km/h.

Untersuchungsbericht

Der Bericht der Untersuchungskommission kam zu dem Ergebnis, dass die folgenden Gründe zum Unfall geführt haben:

• Der Pilot der KLM-Maschine leitete den Start ohne Freigabe ein.
• Er missachtete die Anweisung „stand by for take off“ („bereithalten zum Start“).
• Er brach den Start nicht ab, als die PanAm-Maschine mitteilte, noch auf der Startbahn zu sein.
• Er bestätigte auf Anfrage des Flugingenieurs ausdrücklich, dass die PanAm-Maschine die Startbahn bereits verlassen habe.

Als mögliche Gründe, warum der Pilot diese Fehler begangen haben könnte, führt der Bericht an:

• Aufgrund der Wetterbedingungen und der strikten niederländischen Arbeitszeitbestimmungen bestand die Gefahr, den Weiterflug nicht mehr antreten zu dürfen. Der Pilot der KLM-Maschine stand deshalb unter zunehmendem Druck.
• Statt Nebel habe es zum Unglückszeitpunkt mehrere niedrige Wolkenschichten gegeben. Wenn diese durch den Wind bewegt werden, könne es sehr schnell zu drastischen Veränderungen der Sichtweite kommen. Diese Bedingungen machen es schwerer für den Piloten, eine Entscheidung zu treffen.
• Durch die Überlagerung im Funkverkehr sei die Nachricht nicht mit der wünschenswerten Klarheit übermittelt worden.

Die folgenden Faktoren haben dem Bericht zufolge ebenfalls zum Unfall beigetragen:

• Die missverständliche Formulierung des KLM-Kopiloten „we are now at take-off“, die dazu führte, dass der Controller nicht wahrnahm, dass die KLM-Maschine den Startvorgang begann.
• Die PanAm-Maschine verließ die Startbahn nicht an der dritten Abzweigung und fragte auch nicht nach, welches die richtige Abzweigung sei. Da die PanAm-Besatzung die Startbahn jedoch nicht als frei meldete, sondern zwei Mal darauf hinwies, noch auf der Startbahn zu sein, ist dieser Grund nachrangig.
• Durch das hohe Verkehrsaufkommen war der Tower zur Benutzung von zulässigen, aber unüblichen und damit potenziell gefährlichen Rollwegen gezwungen.

Darüber hinaus erwähnt der Bericht explizit Faktoren, die keinen direkten Einfluss auf den Unfall hatten:

• Der Vorfall in Las Palmas.
• Das Betanken der KLM-Maschine.
• Der Start der KLM-Maschine mit verminderter Leistung.

Die niederländische Luftfahrtbehörde merkte an, dass das Unglück das Ergebnis einer Verkettung von Umständen war. Aus weitverbreiteten Prozeduren, Terminologien und Verhaltensmustern hätten sich Missverständnisse ergeben. Keiner der Beteiligten hätte einen schwerwiegenden Fehler begangen.

Konsequenzen

Als flugbetriebliche Konsequenzen aus der Katastrophe gingen unter anderem neue, klarere und weitestgehend standardisierte Funkphrasen hervor. So wurden international die Begriffe „ready for departure“ (abflugbereit, aber noch keine Erlaubnis zum Start) und „cleared for take-off“ (Erlaubnis zum Start - Startfreigabe) festgelegt. Damit ist der Begriff „take-off“ einzig und allein für die Erlaubnis zum Start reserviert, um Verwechslungen vorzubeugen. In allen anderen Fällen und im freien Funkverkehr wird nur noch von „departure“ gesprochen (etwa departure time; departure runway).

Darüber hinaus wurde Bodenradar Pflicht für internationale Flughäfen, damit eine Überwachung von Rollfeld und Startbahn durch die Bodenkontrolle auch bei schlechten Sichtverhältnissen möglich ist.

Die betroffene Fluglinie KLM änderte ihre Dienstzeitvorschriften für das Personal, um den Stress durch Zeitdruck zu reduzieren.

Auch die Hierarchien im Cockpit wurden gelockert. Hauptmerkmal ist die einvernehmliche Entscheidungsfindung der Cockpitcrew, die bei allen großen Fluglinien mittlerweile zum Trainingsstandard gehört.

Bereits vor dem Unglück begann in den 1970er Jahren Planung und Bau eines zweiten Flughafens im Süden der Insel. Dieser sollte den Flughafen Los Rodeos im Norden von Teneriffa entlasten, der zudem wegen des häufig vorkommenden gefährlichen Nebels betrieblichen Beschränkungen unterliegt. Der Aeropuerto de Tenerife Sur (TFS – Flughafen „Reina Sofía“) wurde im November 1978 eröffnet und wickelt die meisten kommerziellen In- und Auslandsflüge ab.

Bekannte Opfer

• Eve Meyer, Fotomodell, Schauspielerin und Filmproduzentin, frühere Ehefrau von Russ Meyer
• A. P. Hamann, früherer Oberstadtdirektor von San Jose, Kalifornien, sowie dessen Frau Frances Hamann

Gedenken

Am 27. März 2007, dem 30. Jahrestag, wurde auf Teneriffa ein von Reindert Wepko van de Wint  entworfenes Denkmal zur Erinnerung an die Katastrophe eröffnet. Nach langer, nicht näher begründeter Schließung des Monuments für die Öffentlichkeit ist die Gedenkstätte seit Juli 2010 während der Sommermonate wieder von 9:00 Uhr bis 20:00 Uhr für Besucher geöffnet. Die Gedenkstätte liegt auf einem Hügel, von dem aus man die in einigen Kilometern Entfernung liegende Startbahn des Flughafens Los Rodeos sehen kann.